สรุปเนื้อหา : อยู่ร่วมอย่างสบายใจกับโรคมัลติเพิลมัยอิโลมา
(มะเร็งไขกระดูก MM)
มะเร็ง MM หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาว มัลติเพิล มัยอิโลมา (Multiple Myeloma)
ลักษณะเบื้องต้น ของมะเร็งมัลติเพิลมัยอิโลมา (Multiple Myeloma)
จุดเริ่มต้น
จุดเริ่มต้นของการเกิดมะเร็งมัยอิโลมา เริ่มจากความผิดปกติของเซลล์ตัวที่ก่อให้เกิดโรค หรือพลาสมาเซลล์ ที่เรียกง่ายๆ ว่าเซลล์มะเร็ง เกิดการกลายพันธุ์มากขึ้นเรื่อยๆ จนมีความสามารถพิเศษในการก่อให้เกิดโรค โดยจะสร้างโปรตีนที่มีลักษณะเป็นแท่งๆ ขึ้นมา เรียกว่า M Protein (Monoclonal proteins) หรือมะเร็งที่สร้าง ซึ่งเป็นตัวที่ใช้ตรวจชี้วัดการเป็นโรคมะเร็ง และเป็นตัวที่ใช้ในการติดตามการรักษาโรคด้วย
ลักษณะการก่อเกิดโรค
มีลักษณะเป็นการกลายพันธุ์หลาย ๆ ครั้งต่อเนื่องกัน โดยเมื่อเกิดกลายพันธุ์ครั้งแรกก็จะคงอยู่ต่อเนื่องเรื่อยๆ จากนั้นจึงกลายพันธุ์ครั้งที่ 2 และ 3 ในลักษณะที่มีความสะเปะสะปะมากขึ้นเรื่อยๆ เช่น สร้างเส้นเลือดเยอะขึ้น จนสุดท้ายโรคก็จะกระจายเข้าสู่เส้นเลือด เป็นช่วงระยะสุดท้ายของการก่อโรค
อาการของผู้ป่วยมะเร็งมัยอิโลมา
ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการ CRAB
- C = แคลเซียมสูง
- R = ไตวาย
- A = ซีด
- B = ปวดกระดูก
Calcium • Renal failure • Anemia • Bone
ลักษณะของการดำเนินโรค
เซลล์มะเร็งจะเข้าไปกระตุ้นเซลล์กินกระดูกให้ทำงานมากขึ้น และลดการทำงานของเซลล์สร้างกระดูก โดยอาการที่พบได้หลังจากนั้นคือ
- Calcium สูง
- ซึม สับสน ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก
- Bone กระดูก
- ปวดกระดูก กระดูกหักง่าย ปวดหลัง ปวดเอว เป็นการกระดูกหักที่ไม่สัมพันธ์กับงานที่ทำ เช่น ทำอะไรเล็กน้อยไม่ได้หนัก แต่กลับทำให้กระดูกหัก
- เมื่อเอ็กซเรย์ อาจพบว่ากระดูกแหว่งไปจากการโดนกิน
- Renal failure (ไตวาย) เกิดจาก
- เอ็มโปรตีนเข้าทำลายไต
- การรับประทานยาแก้ปวดกลุ่ม NSAID เนื่องจากผู้ป่วยมักไปซื้อทานเมื่อมีอาการปวดกระดูก
- Anemia เกิดภาวะซีด
- ติดเชื้อง่าย
หากกลายพันธุ์มากขึ้น
เมื่อมีการกลายพันธุ์มากขึ้นเรื่อยๆ เซลล์มะเร็งจะไม่ได้อยู่แค่ในกระดูก แต่สามารถดันออกมาเป็นก้อนนอกกระดูกได้ จนสามารถอยู่ได้โดยไม่ต้องอาศัยไขกระดูก และเข้าไปอยู่ในกระแสเลือดได้
- มีก้อนตามตัวออกจากกระดูก
- มีก้อนตามตัวส่วนที่ไม่ติดกระดูก
- เซลล์มัยอิโลมาในกระแสเลือด : พลาสมาเซลล์ลิวคีเมีย
ลักษณะอาการของผู้ป่วยมะเร็งมัยอิโลมา
- มาด้วยอาการ CRAB
- มาด้วยอาการ CRAB + ก้อนตามตัว
- มาด้วยอาการ CRAB + เซลล์มะเร็งในกระแสเลือด
- มาด้วยอาการ CRAB + อะมัยลอยโดซิส : เป็นรูปแบบที่เจอน้อย แต่มีความรุนแรงมาก
อะมัยลอยโดซิส คือ
อะมัยลอยโดซิส คือ สายโปรตีนในร่างกาย มีลักษณะเป็นเกลียว เมื่อเกิดเซลล์มะเร็งก็จะทำให้ยืดตัวออก และก่อให้เกิดโรคได้ โดยปกติร่างกายจะสลายโปรตีนเหล่านี้ได้ แต่เมื่อเซลล์มะเร็งสร้างความผิดปกติมากขึ้น ก็จะเกิดการฟอร์มตัวเป็นมะเร็งอีกรูปแบบที่เรียกว่า สารอะมัยลอยด์ ชนิดพี เมื่อสารชนิดนี้สะสมมากขึ้นในอวัยวะต่างๆ จะก่อให้เกิดอาการต่างๆ ได้แก่
- อาการทางหัวใจ เช่น หัวใจล้มเหลว เหนื่อยง่าย
- โปรตีนรั่วทางไต
- ตับโต
- ภาวะอื่นๆ
- มักเจอใน 20% ของผู้ป่วยมะเร็งมัยอิโลมา
การประเมินระยะโรค
หลังจากทำการวินิจฉัยแล้ว แพทย์จะทำการประเมินระยะโรคของผู้ป่วย โดยการเจาะเลือด และดูจากปัจจัยหลัก 3 อย่าง ได้แก่
- ปริมาณตัวโรค : LDH, Beta2-microglobulin
เป็นตัวบอกว่าโรคที่เกิดในร่างกายอยู่ในระดับที่มากแค่ไหน - ความรุนแรงของตัวโรค : Albumin
ถ้าเป็นมากจะไปยับยั้ง albumin ซึ่งเป็นโปรตีนชนิดหนึ่งในร่างกาย - ลักษณะทางพันธุกรรม : FISH
การประเมินจะแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ซึ่งเป็นการพยาการณ์โรคเพียงส่วนหนึ่ง ไม่ใช่ 100% ดังนั้นผู้ป่วยที่อยู่ระยะ 3 ก็อาจไม่ได้ถือว่าแย่เสมอไป เนื่องด้วยมีเหตุปัจจัยที่เป็นองค์ประกอบในการพิจารณาหลายอย่าง
วิธีการประเมินตัวโรค
- ผู้ป่วย
- ความฟิตของผู้ป่วย อายุ ความแข็งแรง
- โรคประจำตัว
- ตัวโรค
- ปริมาณตัวโรค
- การกลายพันธุ์ที่ตรวจพบ
- ลักษณะตัวโรค / อาการ – ก้อนตามตัว พบตัวโรคในกระแสเลือด
- การตอบสนองต่อการรักษา
- ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
- ตอบสนองช่วงสั้นๆ
ถ้าป่วยระยะแรกแต่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาก็อาจจะแย่ได้ หรือถ้าอยู่ในระยะรุนแรง แต่ตอบสนองต่อการรักษาดี ก็อาจดีขึ้นจนโรคสงบได้
ลักษณะการทำงานของเซลล์มะเร็งไขกระดูก
- เกิดการกลายพันธุ์ เป็นเซลล์มะเร็ง
- ลุกลามไปส่งผลต่อเซลล์รอบๆ เช่น เซลล์กินกระดูก ทำให้เซลมะเร็งได้รับการป้องกันไม่ให้ตาย และอาจดื้อยาได้
- เซลลล์มะเร็งกระตุ้นให้ภูมิคุ้มกันในร่างกายถูกกด และไม่สามารถตรวจจับเซลล์มะเร็งได้
- ทำให้เสต็มเซลล์ กลายเป็น เซลล์กดภูมิคุ้มกัน
- การกระตุ้นชนิดที่ 1 ส่งผลให้ลดการทำงานของตัวทำลายเซลล์มะเร็ง
- การกระตุ้นชนิดที่ 2 ส่งผลให้ตัวฆ่าเซลล์มะเร็งไม่ทำงาน
แนวทางการรักษา
- ให้ยาเพื่อฆ่าเซลลล์มะเร็งโดยตรง ด้วยยาเคมีบำบัดกลุ่มต่าง ๆ
- Dexamethasone
- Cyclophosphamide
- PI, HDACi
- ใช้ยากระตุ้นภูมิคุ้มกันให้กลับมา
- IMiDs, checkpoint inhibitor, mAb, ADC, CAR-T, BiTE
ทั้งนี้ ต้องใช้ทั้ง 2 อย่างร่วมกันจึงจะทำให้การรักษามีประสิทธิภาพ
พัฒนาการของการใช้ยาในการรักษาจากอดีตจนถึงปัจจุบัน
Conventional CMT
ในอดีตการรักษาจะใช้ยาเคมีบำบัดเป็นหลัก ได้แก่
- Melphalan
- VAD
- Dexamethasone
Novel agents
ปัจจุบันก็ยังใช้เหล่านี้อยู่ และมียากลุ่มใหม่ ๆ เพิ่มขึ้น เช่น
- PI: bortezomib
- IMiDs: thalidomide, lenalidomide เป็นตัวที่ช่วยกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้มากำจัดเซลล์มะเร็งได้ดีขึ้น
New novel agents
- PI: lxazomib, carfilzomib
- IMiDs: pomalidomide
- mAb
- CD38: daratumumab
- SLAMF7: Elotuzumab
Next generation novel and cellular therapy
แนวทางการใช้ยาในปัจจุบันและอนาคต
- mAb
- CD38: lsatuximab
- BCMA: Belantamab mafodotin
- CAR-T cell: Idecabtagene vicleucel
- Bispecific antibody: Teclistamab
ทั้งนี้ ต้องใช้ทั้ง 2 อย่างร่วมกันจึงจะทำให้การรักษามีประสิทธิภาพ
การดำเนินโรคและแนวทางการรักษา
มะเร็งมัยอิโลมา ทำให้โรคสงบได้
เมื่อเกิดโรคแล้ว เราต้องพยายามทำการรักษาให้โรคอยู่ในภาวะสงบ แต่หลังจากนั้นโรคก็จะยังสามารถกลับมาได้ (สัดส่วนประมาณ 80 – 90% ของผู้ป่วย) ซึ่งเราก็จะต้องให้ยาอีกครั้งเพื่อทำให้โรคกลับมาสงบให้มากที่สุด ยิ่งตัวโรคเหลือน้อยโอกาสในการดื้อยาก็จะน้อยลงไปด้วย
มะเร็งมัยอิโลมาเป็นโรคที่รักษาไม่หาย แต่สามารถทำให้ตัวโรคสงบนานกว่า 10 ปีได้ ตั้งแต่ช่วงปี 1990 จะพบว่ามีคนไข้กลุ่มหนึ่ง เข้าสู่สภาวะที่เรียกว่ารักษาหาย หรือหมายถึงตัวโรคสงบลงนานเกิน 10 ปีขึ้นไปมากขึ้น และมีสัดส่วนจำนวนเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งในอนาคตที่อาจมีการเข้าถึงยาที่มีประสิทธิภาพมากกว่านี้ ก็จะยิ่งมีโอกาสในการักษาหายมากขึ้น
คำถาม
เราสามารถตรวจคัดกรอง (Screening) โรคมะเร็งมัยอิโลมาได้ไหม สังเกตอาการอย่างไร ?
- ยังไม่มีแนวทางการ screening ที่เป็นมาตรฐานของทั่วโลก เป็นสิ่งที่กำลังศึกษากันอยู่ ว่าการสกรีนจะช่วยให้พบการเกิดโรคได้เร็วขึ้นไหม
- ข้อแนะนำในการสังเกตตัวเอง ในอายุ 50-60 ปี ให้ดูว่ามีการปวดกระดูกบ่อยไหม แล้วจึงปรึกษาหมอเพื่อตรวจเพิ่มเติม
- การที่ค่าตับมีโปรตีนบางตัวสูงขึ้น ก็อาจเป็นตัวบ่งชี้ของโรคนี้ได้
- พันธุกรรมในครอบครัวก็เพิ่มความเสี่ยงประมาณ 2 – 3 เท่า หากมีคนในครอบครัวเป็นอาจต้องเฝ้าระวังเพิ่มขึ้น
โรคนี้สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ไหม ?
เนื่องจากโรคนี้เกิดขึ้นได้จากหลายปัจจัย การมีพันธุกรรมเดียวกันอาจไม่ถ่ายทอดส่งต่อเสมอไป ต้องดูความเสี่ยงปัจจัยภายนอกอื่น ๆ ด้วย ซึ่งงานวิจัยยังไม่สามารถระบุชี้ชัดได้ แต่คนในครอบครัวเดียวกัน ก็มีโอกาสพบเจอสภาพแวดล้อมบางอย่างที่ใกล้เคียงกันมากได้เช่นกัน
การปลูกถ่ายไขกระดูกในการรักษา ต้องเตรียมตัวอย่างไร มีโอกาสเกิดภาวะโรคแทรกซ้อนได้ไหม อย่างไรบ้าง ?
แนวทางการรักษาโดยทั่วไปเริ่มจากการรักษาตามอาการที่ปรากฎ และหลังจากวินิจฉัยแล้ว ลำดับถัดไปต้องประเมินความแข็งแรง/อายุของผู้ป่วย
ปัจจุบันถ้าอายุยังไม่เกิน 65 ปี จะอนุญาตให้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกได้ โดยมีข้อแม้ว่าจะต้องรับการรักษาในช่วงแรกแล้วมีการตอบสนองต่อการรักษาดีเกิน 90% ขึ้นไป จึงจะทำการเก็บสเต็มเซลล์
สรุปเนื้อหา และรับชม Live ย้อนหลัง
จากโครงการ Thai Cancer Academy
ตอน อยู่ร่วมอย่างสบายใจกับโรคมัลติเพิลมัยอิโลมา (มะเร็งไขกระดูก MM)
โดย อ.พญ. ชุติมา คุณาชีวะ อาจารย์ประจำสาขาวิชาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
